英國允許用電子煙戒煙?電子煙企業沒有告訴你的實情

2021-11-19

電子煙能幫助戒煙嗎?

電子煙在全球日漸流行,國內的電子煙企業常常拿英國舉例——英國的公共衛生部支持該國的煙民用電子煙來戒煙(戒掉卷煙)。是的,英國的確在電子煙監管政策上獨樹一幟。在英國,電子煙被當作一種戒掉卷煙的工具來推廣。最近,英國也考慮將電子煙納入戒煙的處方,可以由醫生開具。

國內的電子煙產業仿佛由此找到了安身立命的依據。他們用英國的例子來向國內的公眾宣傳,并主張中國國內也應該學習“英國模式”。

但問題并不簡單。電子煙產業在宣傳“英國模式”時有意無意忽略了諸多細節,并無視了一個關鍵事實,中國對煙草以及電子煙的監管目前不是過于嚴苛,而是遠遠不夠。

是“戒煙”還是僅僅“改吸電子煙”?

電子煙(e-cigarettes)是一種電子霧化設備,通過加熱煙油產生霧氣,其煙油成分一般為尼古丁和香精。電子煙使得尼古丁以蒸汽的形式被吸入人體,取代了以往卷煙燃燒煙霧的形式。

由于電子煙不燃燒煙草,一些人認為電子煙比卷煙的危害更小。傳統卷煙燃燒形成的某些有害物質會導致吸煙者罹患肺癌等相關疾病。

關于電子煙的一個核心爭議是:電子煙真的能幫助戒煙嗎?

當電子煙企業在向產業界和公眾宣傳所謂“電子煙能輔助戒煙且效果顯著”時,他們可能是在有選擇性地陳述信息,并沒有告訴你全面的情況。

首先,特別需要注意和強調的是,英國所謂“電子煙幫助戒煙”指的僅僅是“戒掉卷煙”。這里有兩種情況:一種是完全戒掉了任何含有尼古丁成分的煙草制品,不吸卷煙,也不吸電子煙;另一種則是只戒掉了卷煙,改為用電子煙替代。這種情況在一些研究的設定里也被認為是成功“戒煙”。

以2019年國際知名醫學期刊《新英格蘭醫學雜志》發表的一項研究為例,一個人被認為“戒煙”的標準有兩個:一是自我報告在一段時間內抽吸卷煙的總數量不超過5根;二是一段時間所做的歷次呼氣一氧化碳濃度測定始終小于8ppm。

第二個標準實際上是通過生化檢驗來驗證是否真的未再抽卷煙。

一氧化碳是卷煙燃燒釋放的主要有害物質之一。在卷煙燃燒區中心,氧的供應不足,便較易形成一氧化碳。一氧化碳是與心血管紊亂和缺氧性中毒相聯系的,嚴重時可能引起器質性病變。一支煙可產生0.3~0.4mg的一氧化碳。

學術界關于的“戒煙”標準通常都是戒掉卷煙,而非戒掉尼古丁。

一些結論呈現出電子煙可輔助戒煙的研究中,普遍只考慮了吸卷煙的情況。實際情況中,不少人只是從吸卷煙變成了吸電子煙,并繼續保持對一種有害物質的成癮。這并不是普通人理解的完全意義上的“戒煙”。

舉例來說,在前面提到的2019年《新英格蘭醫學雜志》發表的電子煙戒煙對照研究中:886人參與了研究,被分為電子煙戒煙組和尼古丁替代療法戒煙組,約一年之后,電子煙組戒除卷煙的“戒煙率”為18%(79人),用尼古丁替代療法組的戒煙率為9.9%(44人)。然而,對于電子煙組的人而言,一年后有80%的人仍然在吸電子煙,而相應的只有9%的人仍然在用尼古丁替代療法。

如果我們做一個換算,真正完全戒斷任何含尼古丁制品的人分別為15人(電子煙組)和40人(尼古丁替代療法組),占比分別為3.4%和8.9%。

所謂尼古丁替代療法(nicotine replacement therapy, NRT)是一種藥物,可以作為皮膚貼劑、口香糖、鼻腔和口腔噴霧劑、吸入劑、含片和片劑來給大腦提供尼古丁。NRT的目的是取代吸煙的人通常從卷煙中獲得的尼古丁,減少吸煙的欲望減,直至完全停止吸煙。

這意味著,在這項研究中,完全意義上戒掉尼古丁的人只有3.6%,而使用尼古丁替代療法的人在一年后的成功率則有8.9%。

當然,本身這一研究的樣本量僅有不到900人,“研究的代表性并不高。”

2021年3月,英格蘭公共衛生局發表的《電子煙在英國:2021年證據更新》(Vaping in England: 2021 evidence update summary,下簡稱《2021年證據更新》)也指出,長期吸食電子煙的煙民占比在增加。正在吸電子煙的英國煙民中,吸電子煙超過3年以上的人數占比從2018年的23.7%,提高到2019年的29.3%。2020年則進一步增加到39.2%。

電子煙真的比卷煙危害小嗎?

英格蘭公共衛生局(Public Health England)的《2021年證據更新》確實提到,相比2018年,有更多證據證明,電子煙在戒除傳統卷煙上較尼古丁替代療法更有效。

但這個政策態度與其說是“支持用電子煙輔助戒煙”,不如理解為“支持用電子煙替代卷煙”來得更為準確。

一名中國三甲醫院的臨床戒煙門診醫生說,目前國內對于“戒煙”并無明確的標準,用電子煙替代卷煙是否可以算作戒煙,沒有明確說法。

《中國臨床戒煙指南(2015)》未將電子煙作為戒煙干預的一種措施。該指南稱,對于戒煙干預的結果,不應簡單地理解為“戒”或“沒戒”,而是遞增的、階段性的“成功”過程?!吨改稀穼⒔錈煾深A劃分為十二個階段,階段1是對戒煙感興趣,階段11是一年沒吸煙,階段12則是5年沒吸煙。

和英國不一樣,國內的主流看法仍然不支持將電子煙視為戒煙的工具,這也是世界上大多數國家,包括世界衛生組織目前持有的態度。英國對電子煙的態度在全世界都可以說是獨樹一幟。

但問題是,用電子煙替代卷煙,然后呢?

首先,電子煙真的可以減少危害嗎?電子煙產業聲稱自己是“更安全的尼古丁產品”(Safer Nicotine Product),他們訴諸“減害策略”來謀求產業存在的正當性,而英國是為數極少數在官方層面接受了所謂電子煙減害策略的國家。

標志性的一個事件是2016年4月,英國皇家醫師學會發表了一份名為《沒有煙霧的尼古?。簻p少煙草危害》的報告稱,“盡管英國的吸煙率已降至18%,但仍有870萬人吸煙。減少危害提供了一個額外的戰略,以保護這部分吸煙者免受殘疾和早期死亡的影響。”

不過,報告也對結論有所保留:“由于電子煙也含有尼古丁以外的成分,不能排除長期使用電子煙造成一些危害的可能性,但可能非常小,而且大大小于吸煙造成的危害。盡管不可能準確估計與電子煙相關的長期健康風險,但現有數據表明,它們不太可能超過與吸卷煙相關風險的5%,很可能大大低于這個數字。”

但一些控煙專家對此觀點持相當謹慎的態度。

中國控煙專家、新探健康發展研究中心原主任王克安說,電子煙存在致癌物質,而致癌物是沒有安全水平的,關鍵是長期效應(比如是否致病、致命)需要做長期的人群跟蹤觀察,不能排除對健康的長期影響。

一些研究也指出“電子煙替代卷煙”策略的潛在風險。

比如,2019年,由波蘭和加拿大學者發表的一項針對受過高等教育的年輕人的研究發現,電子煙比傳統卷煙更容易上癮。這項研究中的電子煙用戶多采用自己制備煙油的電子煙,即開放系統的電子煙(指可以自己添加物質的電子煙類型)。

“尼古丁不是致癌物。”來自于電子煙行業的人信誓旦旦向記者聲稱,尼古丁只是讓人成癮的物質。的確,俗名叫作煙堿的尼古丁不在國際癌癥研究機構IARC的致癌物清單之上,但它也有其危害,特別是對人體的心腦血管系統。

清華長庚醫院官網上的一篇文章介紹,“尼古丁可以促使腎上腺釋放大量的兒茶酚胺,刺激小血管而致血管痙攣收縮,血流量減少,血流速度減慢,從而引起血管營養障礙,導致血管內膜增生、肥厚、彈性降低、血栓形成、血管腔閉塞。”

2019年11月,美國洛杉磯西達賽奈醫療中心(Cedars-Sinai Medical Center)發表研究認為,至少對心臟來說,電子煙和傳統卷煙的危害是一樣的。

而在最近,紐約市西奈山伊坎醫學院的研究者在回顧2015-2018年美國健康和營養調查數據庫時發現,雖然在卷煙煙民中的中風發生率要高于電子煙用戶,但是電子煙煙民的平均中風發病時間要更早。

美國疾病控制和預防中心2019年10月17日公布的數據顯示,截至15日,美國49個州、華盛頓哥倫比亞特區和美屬維爾京群島已報告與使用電子煙有關的確診和可能肺病病例達1479例,至少33人死亡。

英國模式的“副作用”

只看一項研究并不足以構成強有力的證據。

2021年9月,循證醫學學術組織考克蘭協作組織發表了最新一期電子煙綜述,評估了截至2021年5月1日為止的61項電子煙研究,同樣得出結論:較之尼古丁替代療法(Nicotine Replacement Therapy,如尼古丁貼劑或尼古丁口香糖)、伐尼克蘭、不含尼古丁電子煙及行為干預等措施,含尼古丁電子煙更有助于戒煙??伎颂m協作組織定期會對電子煙能否輔助戒煙的相關研究做文獻綜述。

怎么看考克蘭協作組織對不同電子煙研究的綜合評估呢?

考克蘭在綜述中也表示,雖然有中等確定性的證據表明,與不含尼古丁的電子煙和尼古丁替代療法相比,使用含尼古丁的電子煙戒煙率較高,但“需要更多的研究來確認電子煙的效果,特別是針對最新一代的電子煙產品。”

此外,考克蘭評估的研究有至少兩大局限性:一是這些研究最長的隨訪時間也只有2年。這意味著,無法評估長期健康影響。二是研究總體數量較少,而且主要集中在美國(26項研究)、英國(11項研究)和意大利(7項研究)三個國家。電子煙的使用在各個國家面臨不同的監管政策環境,得出的結論可能難以類推到其他國家。

值得注意的是,根據英格蘭戒煙服務系統的數據,單獨使用電子煙(59.7%)、單獨使用戒煙藥物伐尼克蘭(59.4%)以及聯合使用電子煙和戒煙藥物的4周隨訪戒煙率(60%)很接近。

“使用戒煙藥物或者是獲批上市的尼古丁替代療法也和成功戒煙有密切相關性”,英格蘭公共衛生局前述《2021年證據更新》稱,“這提示應給戒煙者提供廣泛的戒煙選擇。”

但事實上,在英國出現了一個新的矛盾——“推廣電子煙用于戒煙可能導致了采用尼古丁替代療法的人數顯著下降”,青少年無煙草運動負責人Matt Myers說。

也就是說,電子煙和已得到醫學界認可的尼古丁替代療法之間構成了競爭的關系。在電子煙的誘惑下,越來越多本來正考慮戒煙的人可能轉投電子煙,不再去選擇尼古丁替代療法或者其他的戒煙藥物,而這么做可能讓更多人繼續對含有尼古丁的電子煙上癮。

《2021年證據更新》提到,從2013-2020年,越來越多人用電子煙戒卷煙,越來越少的人采用尼古丁替代療法。2020年,27%的英國戒煙者使用電子煙來戒煙;15.5%的人使用尼古丁替代療法(如尼古丁貼劑或尼古丁口香糖),4.4%的人使用處方藥伐尼克蘭。

英國與中國控煙形勢不同。南都制圖:李蓓

與中國完全不同的控煙環境

在電子煙的問題上,為什么英國如此不同?

“英國對電子煙的監管態度與很多國家非常不同,而每個國家面對的控煙任務和挑戰也非常不同。”英格蘭公共衛生局健康改善司副司長Tabitha Brufal在10月18舉行的“煙草控制領導力峰會”上坦言。

Brufal認為,英國得以將電子煙納入戒煙工具的一個基礎在于,英國在一系列傳統的煙草控制措施上已經基本做到位。

相比之下,中國在煙草控制的諸多領域還不盡如人意。

具體來說,2007年7月1日,英格蘭就已經實施了全國無煙法規,室內幾乎完全禁止吸煙,蘇格蘭(2006)和威爾士(2007年2月)甚至在更早時就已完成立法。

而中國目前還沒有在全國范圍內立法禁止室內公共場所吸煙,只有十多個城市立法,覆蓋的中國人口不到14%。

此外,英國不僅要求在煙包正反面印有至少占據65%面積的警示圖,還推行了平裝煙包政策。從2017年5月20日起,所有卷煙和手卷煙的包裝都必須采用普通包裝,除規定的健康警告、品牌名稱以及關于生產商的細節外,必須使用標準字體、字體顏色和大小,這讓煙企無法在煙包上做品牌形象廣告。

英國的煙草稅政策更是一個成功的控煙故事。從1992年到2011年,英國的卷煙價格增加了2倍。同期,卷煙的銷售量下降了51%,政府的收入增長了44%,成年人的吸煙率從2000年的27%降至2010年的20%。煙草稅被認為是控制煙草的一個最有效的政策工具。

目前,一包20支卷煙在英國的零售價大約是8英鎊(約70元人民幣),其中煙草稅占比高達80%,而市場上最便宜的卷煙煙草稅占比甚至超過90%。早在1993年,英國政府就開始實施煙草稅的浮動調整措施,煙草稅水漲船高,每年的增幅要高出通貨膨脹率3%。

而中國的情況是,2017年卷煙實際零售均價是13.25元,煙草稅占比僅為56%,未達到世界衛生組織推薦的70%-75%的占比,中國政府也尚未采用浮動調整煙草稅的措施,上一次調整煙草稅還是在2015年。

此外,兩個國家面臨的控煙任務完全不在一個量級。

中國2018年的成人煙草調查數據顯示,中國15歲以上成人的吸煙率是26.6%,吸煙的人口數量超過3億。中國的煙民總數相當于4.5倍的英國全國人口數(總人口6722萬)。此外,中國吸電子煙的人數推算在1000萬以上。

根據英國國家統計局發布的數據,英國(UK)2019年18歲以上成人卷煙吸煙率為14.1%(男性15.9%,女性12.5%),相當于690萬英國人吸煙。電子煙的吸煙率為5.7%,也就是將近300萬人吸電子煙。英國政府提出目標,到2030年,卷煙吸煙率要降低到5%。也正是在這一背景下,電子煙替代措施得以加速推進。

英國如何管理電子煙?

“把電子煙作為一個替代卷煙的工具,與此同時,采取一切手段來避免孩子、年輕人和其他不吸煙者嘗試吸電子煙。”在10月18日舉行的“煙草控制領導力峰會”上,英格蘭公共衛生局健康改善司副司長Tabitha Brufal在介紹英國的電子煙監管模式時這樣說。

實際上,英國對電子煙的監管模式不僅僅是中國學不來,美國也可能學不來。

原因在于,和英國不同,美國的控煙城池已經被電子煙攻陷,電子煙已經成為了美國市場上流行的“消費品”。從這個角度看,中國的情況正趨近于美國。

青少年無煙草運動負責人Matt Myers比較了美國和英國的兩種模式。在美國市場上,電子煙的廣告目前都是允許的,在社交平臺上,推廣電子煙內容的生活方式類廣告也十分普遍,電子煙企業宣稱是年輕一代的最新時尚。同時,美國對電子煙尼古丁的含量也沒有限制,電子煙的外包裝也可以五花八門,此外,在便利店、加油站、商超等零售場景都能方便買到電子煙。

而在英國,包括生活方式推廣類的電子煙廣告都被禁止,尼古丁的含量有明確的限定標準,電子煙和卷煙一樣只允許采用最普通的外包裝,在貨柜上的電子煙必須被遮蔽,不得露出。

“電子煙不是沒有危害的。”Brufal介紹,英國首先為電子煙制定了標準,限定了尼古丁含量和濃度,禁止添加一些特定的物質。

此外,英國對電子煙的市場銷售有明確監管,禁止向18歲以下青少年銷售電子煙。根據Brufal的介紹,英國近幾年持續監測青少年使用電子煙的流行率,并未發現電子煙在青少年中的流行率上升。

《2021年證據更新》也顯示,2015年11-18歲的英國青少年卷煙吸煙率為7.1%,2020年為6.7%。2019年,11-18歲的英國青少年電子煙吸煙率為4.8%,2020年仍為4.8%。從未嘗試吸煙的英國青年人群中,0.8%-1.3%的人吸電子煙。

美國控煙的教訓

“在對待電子煙的問題上,美國給世界的教訓是,一旦政府監管缺位,包括電子煙在內的煙草行業就會盡可能擴大銷售,而這破壞了公共健康。”青少年無煙草運動負責人Matt Myers說。

2009年,美國國會通過了“煙草控制法案”(Tobacco Control Act),授權美國食品藥品監管局(FDA)監管煙草制品的生產、流通和銷售。這部法案前瞻性地寫入了一條,允許FDA可以參照該法案監管“其他煙草制品”。

“煙草控制法案”要求,任何一種新型煙草制品在上市前必須要得到FDA的準許,只有當FDA認為某種新型煙草制品的上市是有利于保護公眾健康的情況下,才會允許其上市。換言之,“這條法律的目的本是阻止任何新煙草產品的引進,因為這些產品有可能創造出新一代的煙草使用者,特別是年輕人。”Matt Myers說。

根據法律規定,在一種新型煙草產品上市銷售前,制造商必須首先向FDA,提供證據證明該產品的銷售與保護公眾健康不相沖突。“包括證明它不會吸引年輕人開始嘗試吸煙。”Matt Myers說。

法案出臺后2年,2011年,FDA宣布將監管電子煙以及加熱不燃燒煙草等新型煙草制品,但直到2016年,FDA才真正采取了監管行動。

“如果美國FDA在2011年兌現諾言實現對電子煙的立法監管,不經過FDA審查,電子煙產品是不應該被允許上市的。”馬特·邁爾斯說。

在2016年美國FDA提出審查要求之前,電子煙就在無法規監管的情形下,在美國市場暢行了近五年。而等到2016年FDA提出要求時,FDA又給予了制造商長達四年的緩沖期,即在2020年9月9日前廠商如果未向FDA提交申請才會撤市。

Matt Myers認為,“美國給全世界提供了這樣的經驗,電子煙如果在沒有充分監管的情況下引入市場,會發生什么。”

有將近十年時間,美國市場上對電子煙的營銷沒有任何限制,也沒有任何措施阻止廣告將電子煙描述為前衛時尚的生活方式產品。對于足以吸引孩子和年輕人嘗試的各色口味,以及尼古丁含量也未限制。

結果是,從2016-2019年,美國市場的電子煙銷售量大增,原因并不是更多的卷煙煙民改抽電子煙,而是因為更多的年輕人開始吸電子煙。從2016到2019,美國成年人的電子煙吸煙率從3.2%到4.5% 小幅上升,而年輕人的電子煙吸煙率則從11.3%飆升至27.5%。

在電子煙進入美國之前,美國在減少年輕人的吸煙率上其實取得了巨大進步。2000年,美國28%的高中生吸煙,到2014年,高中生吸煙率降低到了9.2%。

但2015年之后,形勢出現變化,吸煙率的降幅變緩。就是在這一年,美國市場上最大的一家電子煙制造商在2015年開始銷售帶口味的電子煙。與此同時,成年人的吸煙率也同樣遭遇了突如其來的轉變,煙草控制的進程放緩。有數據顯示,美國84.7%的電子煙年輕用戶正在使用帶口味的電子煙。

2021年年中,FDA開始審評制造商提交的電子煙上市申請,截至目前,FDA拒絕了所有帶水果等口味的電子煙,目前批準允許繼續銷售的一款電子煙是煙草味的電子煙,FDA認為該電子煙對非煙民的年輕人不具有吸引力。

FDA強調,允許這款煙草味電子煙“繼續銷售”并不意味著FDA認為這款電子煙是安全的,也不等同于FDA批準了這款電子煙的正式上市。FDA亦告知了生產企業,不允許對外宣稱或者在產品上標注“該產品是FDA批準的”。

雖然,FDA開始監管電子煙產品,但美國的電子煙流行引發的擔憂并未減少。

10月中旬被允許繼續銷售的電子煙尼古丁含量達到了57mg/ml,該濃度是歐盟、英國和加拿大標準的幾乎3倍??責熃M織批評,“FDA忽視了高濃度尼古丁影響的證據。”

來源:南方都市報
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